Az emberi test

 

 

Az emberi test izmai 

emberi izomzat szembőlAz emberi test izmai szemből 

  M. soleus:   M. sternocleidomastoideus – fejbiccentő izom:   M. temporalis:   M. tibialis anterior: a lábat feszíti.   M. trapezius – csuklyás izom.   M. abductor pollicis brevis: a hüvelykujjat eltávolítja a többi ujjtól.   M. abductor pollicis longus: a hüvelykujjat távolítja és előrehúzza.   M. adductor longus – hosszú combközelítő izom: együttműködik a nagy combközelítő izommal.   M. adductor magnus – nagy combközelítő izom: a combot közelíti és befelé forgatja.   M. biceps brachii kétfejű karizom: az alkart a kar felé hajlítja.   M. brachialis – karizom: segíti a kétfejű karizmot az alkar hajlításában.   M. brachioradialis: az alkat a kar felé hajlítja és " tisztelgő helyzetbe" állítja.   M. deltoideus – deltaizom: a kart vízszintes helyzetbe emeli.   M. depressor anguli oris: a szájzugot és az alsó ajkat lefelé és kifelé húzza.   M. extensor carpi radialis brevis: setíti a m. extensor carpi radialis longus-t.   M. extensor digitorium longus: feszíti és szétterpeszti a ujjait.   M. flexorcarpi radialis: a kéztőt az alkar felé hajlítja , és az orsócsont irányába húzza.   M. gastrocnemius – caput mediale.   M. obliquus externus abdominis – külső ferde hasizom: előre hajlítja a törzset.   M. occipitiofrontalis – venter frontalis: a homlok bőrét haránt ráncokba szedi, és emeli a szemöldök ívet.   M orbicularis oris: a szájnyílást körkörösen körülfogja, az ajkakat zárja, illetve csücsöríti.   M. orbicularis oculi: összehúzódásával zárja a szemrést.   M. palmaris longus – hosszú tenyérizom: a kezet az alkar felé hajlítja.   M. pectineus – fésűizom: a combot kifelé forgatja és közelíti.   M. pectoralis major – nagy mellizom.   M. psoas major – nagy horpaszizom: A medence félé hajlítja a combot.   M. rectus femoris – egyenes combizom: a comb felé feszíti a lábszárat.   M. sartorius – szabóizom: a combot közelíti, hajlítja és kifelé forgatja, a lábszárat hajlítja és befelé forgatja.   M. serratus anterior – elülső fűrészizom: belégzés alatt emeli a bordákat.   M. triceps brachii – caput laterale – háromfejű karizom – külső fej: az alkat feszíti.   M. triceps brachii – caput longum – háromfejű karizom – hosszú fej: az alkat feszíti.   M. triceps brachii – caput mediale – háromfejű karizom – belső fej.   M. vastus lateralis: a m. rectus femoris-szal együttműködve feszíti a lábszárat.   M. iliacus: a nagy horpaszizommal együtt a medence felé hajlítja a combot, ugyanakkor közelíti és kifelé forgatja.   M. vastus medialis: a m. rectus femoris-szal és a m. vestus lateralis-szal együttműködve a comb felé feszíti a lábszárat.   M. coracobrachialis – hollócsőr-karizom: a kart emeli, a távolított kart a törzshöz közelíti, előre és befelé mozdítja.   M. extensor carpi radialis longus: a második kéztőcsontot a kéztő felé, ezt pedig az alkar felé feszíti, a kezet az orsócsont felé hajlítja. 



emberi izmok hátulnézetbőlAz emberi test izmai hátulnézetből 

M. abductor pollicis longus.   M. adductor magnus – nagy combközelítő izom.   M. anconeus – kampóizom: az alkar járulékos feszítő izma a triceps mellett.   M. biceps femoris: - kétfejű combizom: a lábszárat a comb felé hajlítja, és behajlítás után kifelé forgatja.   M. brachioradialis.   M. deltoideus – deltaizom.   M. extensor carpi radialis brevis.   M. extensor carpi radialis longus.   M. extensor carpi ulnaris: a kezet az alkar felé feszíti, és eközben befelé forgatja.   M. flexor hallucis longus: hajlítja az egész lábat.   M. gracilis: a combokat egymáshoz közelíti, a lábszárat enyhén hajlítja és kissé befelé forgatja.   M. infraspinatus – tövis alatti izom: a karcsontot kifelé forgatja.   M. interossei dorsales – kézháti csontközi izmok: az ujjakat szétterpesztik.   M. latissimus dorsi – széles hátizom: a felemelt kart hátrafelé és lefelé húzza. A kart a hát mögé viszi és befelé forgatja.   M. levator scapulae – lapockaemelő izom.   M. obliquus externus abdominis – külső ferde hasizom.   M. occipitofrontalis – venter occipitalis.   M. peroneus brevis – rövid szárkapcsi izom: a hosszú szárkapcsi izommal együtt a lábat hajlítja és a külső lábszélt emeli.   M. semitendinosus: hajlítja és befelé forgatja a lábszárat.   M. soleus: a járásban van fontos szerepe.   M. sternocleidomastoideus –fejbiccentő izom: együttműködik a tövis alatti izommal a karcsont kifelé forgatásában.   M. trapezius – csuklyás izom: felső rostjai emelik és befelé húzzák a vállat, alsó rostjai a lapockát közelítik a gerincoszlophoz.   M. triceps brachii –caput laterale – háromfejű karizom – külső fej: a háromfejű karizom hosszú fejének működését segítve fejti ki hatását.   M. triceps brachii – caput longum – hármfejű karizom – hosszú fej: a belső és külső fejjel együtt alkotja a háromfejű karizmot, emely az alkat feszíti.   M. triceps brachii – caput mediale – háromfejű karizom – belső fej: a háromfejű karizom hosszú és külső fejének működését segítve fejti ki hatását. Galea aponeurotica – fejsisak: összeköti a m. frontalist és a m. occipitalist, íly módon hozva létre a m. occipitofrontalist.   M. gluteus medius – középső farizom: az egész izom összehúzódása a combot távolítja. Járás során együttműködik a nagy farizommal.   M. gastrocnemius – caput laterale és m. gastrocnemius – caput mediale: járáskor, lábujjhegyre álláskor emelik a sarokcsont gumóját, felemelve ily módon az alsó végtagot és a testet. A m. soleus-szal együtt a járás szempontjából alapvető jelentőségű izmok.   M. gluteus maximus – nagy farizom: mozgó végtagnál a combot hátrafelé húzza és kifelé forgatja. Fontos szerepet játszik az egyenes járásban és az egyensúly megtartásában.   M. semimembranosus: rögzített medence esetén a comb felé hajlítja a lábszárat és kissé befelé forgatja, ha a comb rögzített helyzetű, feszíti a medencét. 



A fejen megtalálható izmok 

az arc izmai(musculi capitis) vannak a koponyán, arcon és állkapcson, az utóbbiakat a háromosztatu ideg, amazokat az arcideg látja el mozgató rostokkal. A fej- és arcizmok halványvörös szinüek, laposak, mindjárt a bőralatti zsirszövetben feküsznek; szomszédaik ellenében kevés az önállóságuk s egymással az izomnyalábok utján függnek össze.

A) Koponya-izmok. A homlokon, a nyakszirten és a fül körül fekvő lapos izmok inai a koponya boltozatot fedő inas hártyával, az u. n. fejsisakkal (galea aponeurotica cranii) függenek össze s azt előre vagy hátra huzzák, vele együtt a fej bőrét is mozgatva. 1. A homlokizom (m. frontalis) nyalábjai a szemgödör feletti szélen a szemöldökiven erednek, s felmennek egész a homlokdombig, ahol megvékonyodva domboru széllel a fejsisakhoz tapadnak. Belső nyalábjai az orr gyökerére folytatódnak (m. procerus Santorini). A homlok bőrét ivalaku harántredőkbe vonja és a fejsisakot előre huzza. 2. A nyakszirtizom (m. occipitalis) a felső nyakszirti vonalon ered és a fejsisakhoz tapad, négyoldalu egyenközény alaku.

B) Arcizmok. Feladatuk az arc nyilásait (pillarész, száj, orrnyilás) huzni vagy szükíteni és menyitni. Ahol az izomnyalábok a bőrhöz tapadnak, ott gödrök vagy barázdák keletkeznek. 1. A száj körizma v. záró izma (m. sphincter oris) övalakban füzi körül az ajkakban a szájrést, s felületes nyalábjai összefonódnak a szájréshez minden oldalról sugáralakban vonuló arcizmokkal; mélyebb rétegétől 4 kis nyaláb megy a metszőfogak fogmedri darabjaihoz (u. n. Cooper-féle metsző-izmok). 2. A szájzuglevonó (m. depressor anguli oris) és az alajklevonó izom (m. depressor labii inf.), valamint 3. az állemelő izom (m. levatormenti) alulról felfelé az alajkhoz mennek. 4. A szájzugemelő (m. levator anguli ovis és 5. a felajkemelő izom (m. levator labbi superioris) ugyanugy mennek a felső-ajkhoz felülről lefelé, s ezt amazokkal ellenkező irányban mozgatják. 6. A járomizom (m. zygomaticus), a pofacsonttól a szájzugba megy; tágítja a szájrést. 7. Az orrnak össze- és leszorító saját izma van (m. compressor narium et depressor alae nasi). 8. A szempilláknak körizma (m. sphincter oculi) vékony és lapos izomból áll a szempillákon és a szemgödör szélein, szemgödöri része fenn összefügg a homlokizommal s tőle a szemöldökfeletti iven erősebb nyalábok vonulnak oldalfelé (u. n. szemöldökredő izom; m. corrugutor supercilii). 9. A pofa-izom (m. buccinator) a felső és alsó állkapocs közötti hézagot zárja; nyalábjai a szájrésnél a körizommal függenek össze. A szájzugot oldalfelé huzza és a pofákat a fogakhoz szorítja. A felsorolt izmok tágítják vagy szükítik a száj-, szem- és orrnyilást. Azonkivül az arcjátékra (mimika) van lényeges befolyásuk. Az arcjáték egyéni változatosságának oka az arcizmok különféle fejlettségében és végződésük finomabb viszonyainak eltérésében van. Nevetéskor v. siráskor minden embernél ugyanazon izmok működnek, s mégis szerfeletti a változat a finomabb árnyalatokban. Minden arcjátékra a szem játéka is jelentékeny befolyásu és az állkapcsot mozgató izmok működése. Az arcizmok játékát az akarattal befolyásolhatjuk ugyan, de nem miden ember egyformán, inkább a szinészek, mint mások.


arcizmokC) Az állkapocs izmai. 1. A rágó-izom (m. masseter) hosszukás, négyoldalu, vastag s erős izom a járomív és állkapocs szöglete között, emeli az állkapcsot. 2. A halántékizom (m. temporalis) felső széle a koponya oldalán a félköridomu halántékvonalon ered, konvergáló nyalábjai az állkapocs hallóorr nyujtványához tapdnak; a nyitott állkapocs izfejét az izgumóról az izárokba visszahuzza. 3. A belső röpizom (m. pterygoideus int.), négyoldalu, az állkapocs ágának belső felszinén van, a röpnyujtványtól megy az állkapocsszöglet belső felszinéhez; az állkapcsot emeli és előre huzza. 4. A külső röpizom (m. pterygoideus ext.) a röpcsonttól az állkapocs nyakához megy, nyalábjai vizszintesen feküsznek, az állkapcsot az izárokjából előrefelé huzza. Felváltott működésénél az egyik vagy a másik oldalon jönnek létre az őrlő-mozgások. 


(forrás: Pallas Nagylexikon) 

 

 

XIV. A gerinc degeneratív betegségei

 


 

 


 

XIV.A. Nyaki porckorongsérvesedés és spondylosis

XIV.A.1. Anatomia

A lordoticus ívû nyaki gerincet 7 csigolya alkotja. A felsô kettô, (atlas és axis vagy epistropheus) specialis felépítésûek, speciális szalagrendszerrel bírnak. Feladatuk a craniocervicalis átmenet tág mozgástartományainak biztosítása, illetve a koponya rögzítése a gerincoszlopon. A C.III.-VII.nyakcsigolyák szerkezeti felépitése gyakorlatilag azonos, ezek egymással sztereotíp módon kapcsolódnak; az anatomiai részleteket illetôen utalunk a korábbi tanulmányokra. Ezen túl említést érdemel, hogy a C.III.-VII. csigolyatestek felsô felszínei enyhén konkáv, lateralisan kis, felfelé tartó ívet képeznek, míg az alsó felszin enyhén konvex. Az egymás felett elhelyezkedô csigolyatestek széli részeiken ily módon az ún. uncovertebralis (ál)izületet alkotják ( 14.1. ábra).

A csigolyatestek közötti porckorongok felépítése megegyezik a háti és lumbalis szakaszon lévôkkel. Belül, centrálisan helyezkedik el a notochord sejtjeibôl származó nucleus pulposus, amit a kollagén rostokból állóannulus fibrosus vesz körül. A porckorong alsó és felsô felszínén hyalin porcos lemezzel (zárólemez) rögzül a csigolyatestekhez.

A csigolyákat és porckorongokat római, a gerincvelôi gyököket arab számokkal jelöljük. A nyaki gerincvelôbôl nyolc gyökpár lép ki - az elsô (C.1.), a koponyabasis és az atlas között, az utolsó (C.8.), a C.VII.-Th.I. csigolya közül.

A porckorong száma megegyezik a felette lévô csigolya számával. Mivel a koponyabasis és az atlas (C.I.), ill.az atlas és az axis (C.II.) izületekkel kapcsolódnak egymáshoz és az elsô porckorong a második és harmadik nyakcsigolya között helyezkedik el, ezért ennek száma C.II.

A nyaki szakaszon a gerincvelôi gyökök lefutása csaknem horizontalis és a nekik megfelelô római számozásu csigolya pedunculusa felett hagyják el a gerinccsatornát - pl. a C.V.-VI. közötti foramen inetrvertebralen a C6 gyök lép ki és ezt adott esetben a C.V. porckorongsérv komprimálhatja - kivétel ezalól természetesen a C8 gyök, mert az a Th.I. csigolya pedunculusa felett lép ki.

XIV.A.2. Pathologia

A porckorongban a degeneratív elváltozások bizonyos életkor után normálisan is megindulnak. A korongok táplálására szolgáló erek a 20.-30. évek körül elzáródnak és anyagcseréjük diffusio utján megy végbe a zárólemezeken keresztül. A nucleus pulposus víztartalma születéskor 85 % körüli, mely az élet folyamán fokozatosan csökken, idôsebbekben már csak 60 % (ez az ú.n. chondrosis). Ennek következtében a porckorongok veszítenek rugalmasságukból, illetve magasságukból. Az annulus rigidebbé váló rostozata kisebb traumák hatására (hyperflexio és extensio, verticalis kompressio) könyebben szakad, elvékonyodik, a nucleus pulposus nyomása miatt elôboltosul. A folyamatot alkati hajlam ("kötôszöveti gyengeség") gyorsíthatja. Az ellaposodó és szétterülô porckorong a zárólemez szintjében húzást gyakorol a csigolyatest csonthártyájára és reaktiv csontosodási folyamatot indit meg körkörösen (ostechondrosis), ami osteophyta képzôdést eredményez (spondylosis). A csigolyatest dorsalis felszinén növekvô osteophyták a gerinccsatorna sagittalis átmérôjét csökkentik (14.2. ábra). A porckorongok magasságának csökkenésével párhuzamosan a kisizületekre nagyobb teher hárul, az izületi rés beszûkül, a nyak mozgásakor az egymáson elmozduló, súrlódó ízfelszíneken szintén spondyloticus felrakódások fejlôdnek ki; az “izületi spondylosist” spondylarthrosisnak nevezzük. Ez a folyamat a gerinccsatornát oldalról szûkíti. Az intervertebralis rés (porckorong) beszûkülése miatt csökken a foramenek átmérôje is, (14.3. ábra) ami a kilépô gyökök direkt kompresszioját eredményezi az azokkal haladó erekkel együtt. A foramenek szükületének további következménye, hogy a gyökök dura-arachnoidea borítéka hegesen megvastagodik, ami a gyökök rögzítettségét, kompresszioját tovább fokozza. Mindezekhez társul uncovertebralis arthrosis is, (14.4. ábra) ami a gerincsatorna elülsô lateralis részének szûkületét okozza, ezáltal nemcsak a kilépô gyök direkt nyomását, hanem súlyos esetben az arteria vertebralis szûkítését is eredményezheti (14.5. ábra).

A ligamentum flavumok rugalmassága szintén csökken a kor elôrehaladtával. A nyak flexiojakor ezek megfeszülnek, míg extensioban ellazulnak. Rugalmasságát vesztett és hegesen megvastagodott lig. flavum dorsalis irányból betüremkedhet a gerinccsatornába és annak mértékétôl függôen szûkítheti azt (14.6. ábra).

A nyaki gerinc degeneratív elváltozása komplex folyamat; a lumbalis gerincnél viszonylag jól elkülönithetô porckorong-sérvesedés és sponylosis-spondylarthrosis itt egymással nagymértékben szövôdnek. Hogy egy betegnél miért alakul ki csupán az annulus elôboltosulása vagy kiszakadása (lágy sérv), másiknál pedig discus protrusio és spondylosis-spondylarthrosis együttesen (kemény sérv), pontosan nem meghatározható.

XIV.A.3. Nyaki porckorongsérvesedés - "lágy sérv"

Jóval ritkábban fordul elô mint az ágyéki porckorongsérv, arányuk kb. 1:10. A lágy sérv kialakulásában - az annulus elôboltosulása, vagy kiszakadása érdemi spondylosis nélkül - legnagyobb valószínûséggel sorozatos mikrotraumák játszhatnak szerepet, melyek a normalisan is meglévô discus degeneratios folyamatot felerôsítik. Külön megemlitendô az ún. "ostorcsapásos" sérülés, (pl. közlekedési baleset során hirtelen flexiot követô extensio) ami enyhébb esetben nem csigolyatörést, hanem a porckorong szakadását eredményezheti. A discus sérv leggyakrabban posterolateralis elhelyezkedésû, mert az erôs hátsó hosszanti szalag a középvonali sérvesedést általában megakadályozza (ritkábban azonban ez is elôfordul és ekkor a medialis sérv gerincvelôi tüneteket okozhat ).

Klinikailag a nyaki porckorongsérvek döntô többségére jellemzô: nyaki gerinc és felsô végtagi fájdalom (cervicobrachialgia); valamint az érintett gyök károsodása következtében kialakuló neurologiai tünetek (radicularis compressio). A fájdalom általában a nyaki gerinc alsóbb szakaszaiból indul ki és sugárzik a vállon, periscapularis region keresztül a felsô végtagba. Gyakori jelenség, hogy a felsô végtagi panaszok fokozódásakor a nyaki fájdalom csökken. Egy adott gyök érintettségekor a felsô végtagba sugárzó fájdalom viszonylag diffúzabb jellegû mint pl. lumboischialgiánál és inkább mutat sclerotomas eloszlást (a gyök által beidegzett csontok, izületek, szalagok, izmok inak területe) mint dermatomas jellegût. Emiatt panaszkodnak a betegek a felsô végtagon belül lévô, mély fájdalmakról ("mintha belülrôl rágná valami"). A fájdalomhoz, fôleg a végtag distalisabb részein gyakran társul zsibbadás.

radicularis kompresszió tünetei lehetnek: dermatoma határokat respektáló hypalgesia, renyhe, vagy nem kiváltható mélyreflexek(ek); olykor egyes izmok, vagy izomcsoportok gyengesége, trophicus zavara is kialakulhat a gyöki kompresszio mértékétôl és idejétôl függôen.

Sérv leggyakrabban a C.V. és C.VI. porckorongon fordul elô - ez a regio a nyaki gerinc leginkább mozgékonyabb és emiatt terhelésnek kitett szakasza.

Jellegzetes továbbá, hogy a nyaki gerinc mozgástartománya beszûkûlt, maga a mozgás fájdalmas, a beteg fejét gyakran kissé hajlitva, az érintett oldal felé döntve tartja, mert ilyenkor a kompresszio alatt lévô gyök némileg ellazul. A paravertebralis izomzat kötegezett, ez és az érintett csigolya tövisnyulványa nyomásérzékeny lehet, a fejtetôre mért enyhe ütéskor (verticalis kompresszió) a beteg a fájdalmak felerôsödésérôl számolhat be.

XIV.A.3.a) Lateralis porckorongsérv

  • C.IV. porckorongsérv - C5 gyök: a fájdalom a vállon keresztül a felkar külsô-felsô harmadába sugárzik; a C5 dermatomában érzészavar, a biceps reflex renyhesége vagy hiánya, a m. deltoideus paresise, hypotrophiaja.
  • C.V. porckorongsérv - C6 gyök: a fájdalom a felsô végtag mellsô-külsô felszinén a thenarba, hüvelykujjba sugározhat; a C6 dermatomaban érzészavar, a biceps és radius reflex renyhesége vagy hiánya, a m. biceps brachii paresise, hypotrophiaja.
  • C.VI. porckorongsérv - C7 gyök: a fájdalom az alkar mellsô, középsô felszinén jelentkezhet; a C7 dermatomaban érzészavar, a triceps és radius reflex renyhesége vagy hiánya, a m. triceps brachii és m. extensor carpi radialis gyengesége, m. triceps hypotrophia.
  • C.VII. porckorongsérv - C8 gyök: a fájdalom az alkar medialis felszinén a hypothenarba sugározhat; a C8 dermatomaban érzészavar, ulna reflex renyhesége, kiskézizmok paresise.

XIV.A.3.b) Medialis porckorongsérv

A medialis sérv átszakíthatja az annulust és a korongtartalom egy része a hátsó hosszanti szalag alá herniálódik; vagy súlyosabb esetben átszakitva a szalagot is mint szabad sequester az epuduralis térben helyezkedik el a durzsák elôtt. A gerincvelô kompresszió mértékétôl függôen különbözô syndromák alakulhatnak ki.

  • "funkcionalis teljes harántlézio" terminologia azt jelzi, hogy a tünetek hasonlóak mint pl. traumás eredetû teljes gerincvelôsérülésnél, mikor a gerincvelô állományának de facto szakadása áll fenn; azonban ebben az esetben “csupán” kompresszios és következményes vascularis eredetû vezetési zavarról van szó, ami, ellentétben a traumás eredetû harántlézióval, esetenként jó gyógyhajlamot mutathat. A medialis porckorongsérv következményei közül ez a legsúlyosabb forma, amelyben kezdetben a laesio szintje alatt minden sensoros, motoros és vegetativ funkció károsodik.
  • Centralis gerincvelô syndroma: lényegében ugyanaz, mint a nyaki gerinc traumás hyperextensiojakor létrejövô gerincvelôkárosodás: acutan kialakuló kétoldali felsô végtagi gyengeség, az alsó végtagok izomereje megtartott, vagy alig csökkent, a mélyérzésqualitások megtartottak, a sérült gerincvelôi szegmentumhoz tartozó mélyreflexek kiválthatósága csökkent, ill. a dermatomá(k)ban hô és fájdalomérzés csökkenés vizsgálható. A klinikai kép az elsô pillanatban a logikának ellentmond, hiszen egy cervicalis gerinvelôsérülés esetén az alsó végtagok izomereje megtartott. A magyarázatot a végtagokhoz haladó cortico-spinalis rostozat pyramispályán belüli jellegzetes lokalizációja adja meg. A hosszú pályák excentrikus lefutásának elve alapján, minnél caudalisabb izomcsoportot innervál az adott cortico-spinalis rostozat, annál lateralisabban helyezkedik el a tr.corticospinalis crutiatus-on belül. Tehát az alsó végtagokhoz futó lumbosacralis rostozat lateralisan (kívül), mig a felsô végtaghoz futó cervicalis medialisan (belül) halad (Auerbach szabály). Ha a gerincvelôt egy rugalmas gumicsôhöz hasonlítjuk, melyben, annak meghajlításakor a legnagyobb nyíróerôk a középpontban és akörül ébrednek, nyilvánvalóvá válik hogy ebben az esetben a pyramispálya belsô széléhez közeli felsô végtagi corticospinalis rostozat kársodik és ez eredményezi a felsô végtagok - ált, átmeneti - gyengeségét (14.7. ábra).
  • Brown-Sequard syndroma: a neurologiából már jól ismert féloldali gerincvelô lézió.
  • a. spinalis ant. syndroma: a laesio szintje alatt a motoros és érzô funkciók kiesése a hátsó köteghez kötött érzésqualitások megtartottságával. Általánosságban elmondható, hogy az acut vizeletretentio gyakori a fenti tünetegyüttesekben.

Differenciális diagnosztikai szempontból szóbajövô legyakoribb elváltozások:

  • nyaki spondylosis
  • gyöki kompresziót okozó spinalis tumor, mint meningeoma, neurofibroma
  • mellkaskimeneti syndroma
  • a plexus brachialist infiltráló Pancoast tumor
  • alagutsyndromák (carpal tunnel és ulnaris alagút).

XIV.A.3.c) Diagnosis - kezelés

Nyaki porckorongsérv miatti felsô végtagba sugárzó fájdalmak az esetek nagy részében konzervativ kezelésre jó gyógyhajlamot mutatnak. A kezelés elemei: ágynyugalom, a nyaki gerincet rögzitô puha Schanz gallér, non-steroid gyulladáscsökkentôk, izomlazítók alkalmazása ill. makacsabb panaszok esetén komplex rheumatologiai kezelés. Indokolt a nyaki gerinc nyíl- és oldalirányú, valamint foramen rtg. felvételeinek elkészítése az esetleges spondylosis mértékének, a foramenek szûkítettségének ábrázolására, traumás csontszerkezeti elváltozás kizárására.

Részletes kivizsgálás indokolt a következô esetekben:

  • konzervatív kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülô fájdalom
  • krónikusan recidiváló fájdalom
  • krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsôsorban paresis)
  • gerincvelôi kompresszió klinikai tünetei

Az aprólékos és gondos fizikális vizsgálat és natív rtg. felvételek elkészítése után a pontos diagnozis felállításához a következô képalkotó eljárások véhgezhetôk el:

  • Myelographia: A subarachnoidalis térbe lumbalis vagy cisternalis punctio utján juttatott vizoldékony, jódtartalmu kontrasztanyaggal végzett eljárás, melynek elônye, hogy egyszerre az egész nyaki gerincszakasz ábrázolható (14.8. ábra). Hátránya, hogy a beteg számára viszonylagos megterhelést jelent, ill. a potenciális fertôzésveszély, valamint az, hogy általa indirekt képet kapunk. A térszûkitô folyamatot valójában nem látjuk, erre a gerincvelô és a gyökök körül elhelyezkedô liquor tér beszükülése, a kontrasztanyag hiánya (telôdési hiány) enged következtetni. A fejlett képalkotó eljárások bevezetése óta a myelographia alkalmazása gyakorlatilag teljesen visszaszorult.
  • CT vizsgálat: Ennek során maga az elôboltosuló porckorongsérv is látható. Ha kis mennyiségû kontrasztanyagot (kb. 5 ml) juttatunk a vizsgálat elôtt a liquortérbe, ez mint hyperdenz gyûrû jelenik meg a gerincvelô körül, melynek porckorongsérv miatti beszûkülése, elkeskenyedése - egyidejüleg a látható sérvvel - horizontalis (axialis) felvételen kiváló képi megjelenitését adja a gerinccsatornán belüli viszonyoknak (14.9. ábra). Hátránya, hogy 2-3 segmentumnál nagyobb szakasz vizsgálata a sugárterhelés miatt nem ajánlatos, valamint, hogy sagittalis és frontalis síkú felvételek csak rekonstrukció útján nyerhetôk, melyek felbontása elmarad a kívánttól.
  • MR vizsgálat: Egyesíti magában a myelographia és a CT elônyeit - azt, hogy a nyaki gerinc egészében vizsgálható, többsíkú (sagittalis, frontalis és horizontalis) felvételek készithetôk, az idegelemek és a környezô strukturák jól elkülöníthetôk (14.10. ábra).
  • Elektrofiziologia: A nyaki porckorongsérvesedés diagnozisának felállitásában az EMG, ENG vizsgálatoknak nincs perdöntô szerepük, segíthetnek viszont a differenciális diagnosztikában.

Tehát a diagnosis felállításának lépései:

  • anamnesis, fizikális vizsgálat
  • natív rtg. vizsgálat: ap., oldal, foramen, valamint funkcionalis (flexio-extensio) felvételek készítése (utóbbiak az instabilitas megítélésére; lásd. késôbb)
  • MR vizsgálat
  • kétséges esetben myelo-CT vizsgálat a tünetek és panaszok valamint az MR alapján a leginkább gyanusított rés magasságában

Mûtét-indikáció: Mûtét végzését tartjuk indokoltnak akkor, ha klinikailag fennállnak azok a körülmények melyek részletes kivizsgálást tesznek szükségessé

  • konzervativ kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülô fájdalom;
  • krónikusan recidiváló fájdalom;
  • krónikus fájdalom és gyöki kiesési tünetek (elsôsorban paresis);
  • gerincvelôi kompresszió klinikai tünetei és a radiologiai módszerekkel kimutatott elváltozások felelôssé tehetôk (méret, lokalizáció alapján) a panaszokért és tünetekért - tehát ha a klinikum és a vizsgálati eredmények összevágnak.

A nyaki porckorongsérvek elülsô és hátsó feltárásból távolíthatók el.

Hátsó feltárást lateralis sérveknél végzünk. Ennek során a kérdéses intervertebralis rés képerôsítôvel történô meghatározása után a csigolyaívek egymás felé tekintô csontos felszíneibôl keveset elveszünk, a sárgaszalagot kimetszük (ez a nyaki szakaszon a csaknem összeérô csigolyaívek miatt igen keskeny) és a gyököt lateral felé követve a kisizület medialis harmadát rezekáljuk, a foramen intervertebralet kitágítjuk. Kellô csontos dekompresszio után a gyök kismértékben eltartható és a kiszakadt korongrészlet egy vagy több darabban kiemelhetô. Általában hátsó feltárásnál a porckorong további maradék tartalmát nem távolítjuk el, mert egyrészt a rupturált annuluson keresztüli recidiva gyakorlatilag nem következik be, másrészt a gerincvelô medial felé történô eltartása sem tanácsos..

Mellsô feltárásból operáljuk a medialis és paramedian sérveket. Általában jobb oldalon ejtett horizontalis nyaki bôrsebbôl (Kocher-metszés) a légcsövet és a nyelôcsövet medial, a nyaki nagyereket lateral felé eltartva juthatunk el a nyaki gerinc ventralis felszínéhez. Képerôsítôvel itt is ellenôrizzük a feltárás (magasság) helyességét, majd a praevertebralis fascia behasítása után a korongon ablakot vágunk és tartalmát több darabban elvesszük, míg el nem jutunk a hátsó hosszani szalagig; így eltávolításra kerül természetesen az annulus hátsó lemeze is. Javasolt a hátsó hosszanti szalag behasítása és látótérbe kerülô részleteinek eltávolítása is; különösen akkor, ha a sérv a szalagot átszakította és porckorongrészlet jutott az epiduralis térbe, mert utóbbi kiemelése csak így lehetséges. Ebbôl a feltárásból az esetlegesen meglévô spondyloticus peremek is lecsíphetôk. A mozgásszegmentum (az adott porckorong és az azt határoló két csigolyatest) stabilítása esetén további mûtéti teendô nincs; tapasztalás szerint néhány hónappal a mûtét után a csigolyatestek között spontan fusio alakul ki. Amennyiben a praeoperativ kivizsgálás során az érintett mozgásszegmentumot instabilnak talátuk (14.11.a., b. ábra 10.b.), a dekompresszió elvégzése után indokolt annak rögzitése. A klinikán ezt vagy a klasszikusCloward módszerrel végezzük - a korongûr specialis eszközzel történô felfurása, majd a henger alaku térbe tibiaból, vagy csipôlapátból vett autológ csontgraft beültetése (14.12. ábra) -, vagy a korongûr alakjára és méretére modellált autolog csontgraft behelyezése után a rést határoló csigolyatesteket “H”- vagy “trapéz” lemezzel és csavarokkal rögzítjük egymáshoz (14.13.a. Synthes rendszer; 13.b. Caspar-Aesculap rendszer).

Postoperativ kezelés: A fenti mûtéti eljárások után a beteg az elsô, második postoperativ napon mobilizálható. Mûtétet követôen 1-2 hétig tanácsos puha Schanz gallér viselése. Általánosságban elmondható, hogy a nyaki lágy porckorongsérvek mûtétei után a javulás-gyógyulás aránya 80-90%-s.

XIV.A.4. Nyaki spondylosis

A pathologiai bevezetôben részletezett spondyloticus elváltozások - különbözô mértékben - az 50 év feletti lakosság kb 70%-nál észlelhetôk rtg felvételeken. Ezek döntô többsége azonban panaszt nem okoz, tehát a radiologiailag igazolt spondylosis-spondylarthrosis súlyossága és a klinikai tünetek, panaszok között nincs szoros összefüggés. A spondylosis okozta idegrendszeri károsodásokat nem elsôsorban a csontos elváltozások mértéke, hanem azok lokalizációja határozza meg. A panaszok és tünetek jelentkezését, ill. fokozódását akár kisebb trauma is kiválthatja.

A nyaki gerinc spondylosisa klinikailag a következô formákban jelenhet meg.

Klinikailag jellemzô az alsó és felsô végtagokat is érintô lassan fokozatosan, vagy máskor epizodikusan progredialó izomgyengeség. Kezdetben a beteg csupán ügyetlenséget tapasztal végtagjaiban a finomabb mozgások kivitelezésekor. Az alsó végtagi tüneteket a centralis motoneuron (pyramispálya) bántalma okozza: paraperesis, spasticus tónusfokozódás, fokozott mélyreflexek, pyramisjelek. A felsô végtagi tünetek származhatnak egyrészt az adott szegmentumból kilépô gyök kompressziójából (kisugárzó fájdalom, peripheriás tipusú paresis, renyhe mélyreflex, érzésvar, paraesthesia), másrészt természetesen a gerincvelô károsodásából (a laesio szintje alatti, felsô végtagokat ellátó szegmentumok pyramispálya érintettsége miatt). Az érzészavar, zsibbadás általában diffus jellegû és inkább a felsô végtagokat érinti.

  • Nyaki fájdalom. Ez a leggyakoribb. A csigolyatestek dorsalis spondyloticus peremei a hátsó hosszanti szalagot megemelik, megfeszítik, ami nyaki fájdalmat okoz. A nyakizmok, csökkentendô a gerinc mozgásait a legkevésbé fájdalmas helyzetben viszonylagosan rögzítik azt. Egy idô után ez a nyaki izomspasmus szintén fájdalom forrása lesz. A nyak merevvé válik, mozgatása heves panaszokat okozhat. A panaszok néhány nap, vagy hét alatt általában enyülnek, megszünnek, de gyakran visszatérhetnek.
  • Cervicobrachialgia. A betegség kifejlôdése általában hosszú folyamat. Gyakran több éves, intermittáló nyaki fájdalmak után jelentkezik a vállon, lapockán keresztül a felsô végtagba sugárzó fájdalom, melynek jellege hasonló a lateralis discus sérvek okozta panaszokhoz. A betegség tünettanilag is hasonló: az érintett gyök(ök) dermatomájában hypalgesia, zsibbadás; illetve a mélyreflexek renyhesége, paresis, trophicus zavar. Spondylosis talaján kifejlôdô nyaki-felsô végtagba sugárzó fájdalmak oka a gerincsatorna lateralis részének és\vagy a foramenek csontos szûkülete. A folyamat több szegmentumra kiterjedhet, több gyök érintettségét okozhatja, ezért a fájdalom diffusabb jellegû, mint porckorongsérvnél. A chronicus lefolyás miatt gyakrabban észlelünk izomatrophiat.
  • Spondyloticus myelopathia. Ebben a formában a gerincvelô érintettség áll elôtérben, melyhez különbözô mértékben társulhatnak a gyökök kompressziojából származó radicularis tünetek. A gerincvelô károsodás okai:
    • A gerinccsatornát szûkítô spondyloticus peremek, melyek a gerincvelôt komprimálják.
    • A nyak flexiojakor a gerincvelô ezeken a peremeken megfeszül, cranio-caudalis mozgása során azokon súrlódik.
    • A gerincvelô felszínén futó, ill. a radicularis artériák kompressziója, átmeneti spazmusa, mely vérellátási zavart eredményez.
  • Vertebrobasilaris syndroma. Uncovertebralis arthrosis kifejlôdésekor az a.vertebralisok kerülhetnek közvetlen nyomás alá (leggyakrabban a C.IV. és V. magasságában). A nyaki gerinc mozgásaikor az amúgyis komprimált ér lumene tovább szûkülhet, aminek eredménye átmeneti vertebrobasilaris keringészavar lehet: migrénes jellegü fejfájásos rosszullét, átmeneti látásvesztés, kettôslátás, fülzúgás, négyvégtagi tónusvesztés (drop attack), eszméletvesztés. A nyaki spondylosis gyakorisága mellet a kórforma ritkaságát az magyarázhatja, hogy az egyik oldali a.vertebralis lassú összenyomódása kielégítô kollateralis keringés mellett nem okoz tüneteket. Ezek csak akkor jelentkeznek, ha a másik oldali ér vagy az aa. carotisok pl. érelmeszesedés, vérnymásingadozások miatt már nem tudják kompenzálni a krónikus keringészavart. Jellemzô, hogy a beteg vizsgálatakor neurologiai tüneteket általában nem találunk.

Diagnosis

Vertebrobasilaris syndromaban a diagnosztikus lehetôségek: nativ gerinc rtg, kétoldali szelektiv vertebralis ill. agyi angiographia, a vertebralis szükülete magasságában CT, a vertebralisok Doppler vizsgálata, haemorheologiai paraméterek meghatározása, illetve epilepszia betegség kizárására EEG.

  • Nativ rtg: uncovertebralis arthrosis, az intervertebralis rések beszûkülése (leggyakrabban a C.V. és VI.), ventralis és dorsalis osteophyták, csôr, vagy súlyosabb formában kapocsképzôdés, blockcsigolya kialakulása. A nyaki gerinc flexios és extensios helyzetében készített oldalirányú funkcionalis felvételeken látható, hogy a csontos fusio magasságában a gerinc mozgástartománya beszükült, ugyanakkor efelett és alatt kóros mértékü mobilitas alakulhat ki. Az instabilitas jelei lehetnek: extensioban az intervertebralis rések felnyilása, a gerinc szöglettörése, a csigolyatestek egymáson való elmozdulása (14.14. ábra).
  • MR vizsgálat az eddig ismert elônyei mellett két további körülmény miatt fontos. Egyrészt jelezheti a gerincvelôkárosodást, annak kiterjedtségét (14.14. ábra) – T1 súlyozott felvételen a velô állományában fokozott jelintenzitású terület látható -, ill. cinemascope technikával a nyaki gerincrôl mozgókép készithetô, mely felfedheti az esetleges instabilitast.
  • Radiologiailag igazolt nyaki spondylosis és diffus tünetek esetén ha MR vizsgálatra nincs mód a myelographia javasolt.
  • Ebben a betegségben, mely gyakran több csigolyát érint korlátai miatt a CT nem igazán használatos.
  • Spondyloticus myelopathiaban a gerincvelô funkcionalis állapotának felmérésére alkalmas a n. medianus somatosensoros kiváltott válasz vizsgálat, ahol a corticalis hullámok megjelenése a gerincvelôi hátsó köteg épségéhez kötött (csuklónál n. medianus ingerlése, majd az elektromos aktivitás regisztrálása a nyakon a gerincvelô, ill. a sensoros kéreg felett; a n. medianusban keletkezô ingerület döntô többsége a hátsó kötegen keresztül vezetôdik át a sensoros kéreghez).

Kezelés (vertebrobasilaris syndromat kivéve)

  • Konzervativ: spondyloticus eredetû nyaki fájdalom, cervicobrachialgia diagnozisakor (ha paresis még nem fejlôdött ki) a konzervatív kezeléstôl jó eredmények várhatók. Ez gyakorlatilag megegyezik a nyaki porckorongsérvnél leírtakkal annyival kiegészítve, hogy sokan javasolják a nyaki gerinc enyhe húzását (súlyfürdô) is. A fenti konzervativ kezelés mellett szóba jöhet még a n. occipitalisok percutan infiltrációja (Marcain-Solumedrol).
  • Mütéti indikáció: cervicobrachialgia és spondyloticus myelopathia esetén mûtét végzése indokolt a már jól ismert indikációs kritériumok meglétekor:
    • konzervativ kezelés mellett folyamatosan fenálló, nem enyhülô fájdalom
    • krónikusan recidiváló fájdalom
    • krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsôsorban paresis)
    • gerincvelôi kompresszio klinikai tünetei

Manapság sem spondyloticus cervicobrachialgia, sem myelopathia esetén önmagában nem alkalmazzuk a korábbi évtizedekben végzett dorsalis dekompressziot, mely széles, gyakran többszörös laminektomiából, részleges, vagy teljes izületi rezekcióból, illetve dura- és arachnoidea nyitást követôen denticulotomiából állt, ugyanis a mûtéttípusnak számos hátránya van. Ezek közül az egyik a postlaminektomias kyphosis kialakulása, mely késôbbi súlyos nyaki deformitast, következményes subjektiv panaszokat, valamint gerincvelô érintettséget is okozhat. Továbbá: a nagy, széles feltárás miatt a mûtéti területben tömeges hegszövet alakulhat ki, mely gerincvelô és gyöki kompressziot eredményez; és végül, de nem utolsó sorban ventralis kompresszio esetén (súlyos spondylosis) a dorsalis dekompresszio csupán tüneti “kezelés” és az alapvetô pathologiai folyamatot nem szünteti meg, igy a kyphosis kialakulásakor a gerincvelô a ventralis spondyloyticus peremeken további mechanikus és vascularis inzultusoknak van kitéve.

A jelenleg általánosan elfogadott mûtéti kezelések a ventralis dekompresszio különbözô fajtái.

Cervicobrachialgiánál, egy-vagy akár több szegmentum esetében is, hasonlóan járunk el mint a lágy sérvek ventralis mûtétjeinél: a porckorong degenerált tartalmának eltávolítása, a térszûkítô spondyloticus peremek lecsipése és szükség esetén (több szegmentum; insatabilitas) fixálás “H” vagy “H-H” lemezzel.

Spondyloticus myelopathiaban a partialis corpektomia a rutin mûtéti eljárás. Ennek során a spondyloticus peremeik révén gerinccsatornai szûkületet okozó csigolyatestek középsô 3/5 részét (természetesen a közbeesô korongokkal együtt) eltávolítjuk, tehát a gerincoszlopon mintegy "ablakot vágunk". A dekompresszió után ált stabilizálunk; ez történhet többszörös “H” lemezzel graft nélkül, vagy autolog grafttal. Ilyenkor a tibiából vagy a csipôlapátból vett saját csontot a corpektomia méretére alakitjuk és ált. a lemezhez csavarral rögzitjük.

Különösen súlyos - ventralis és dorsalis - szûkület esetén két ülésben, kombinált, elülsô (corpektomia) és hátsó (laminektomia) dekompresszio és szükség esetén fixatio is végezhetô (ventralisan “H” lemezes osteosynthesis, dorsalisan transarticularis csavaros rögzítés). Általánosságban elmondható, hogy myelopathia esetén a mütét elsôsorban preventiv jellegû; javulás enyhe, vagy középsulyos esetekben lehetséges és a restitucio ilyenkor sem mindig teljes. A deompressio elsôdleges célja a további progressio megelôzése. A mûtét után végzett somatosensoros kiváltott válasz vizsgálatok érzékenyen jelezhetik a mûtét hatásosságát.

A nyaki gerinc stabilizációs mûtéteivel kapcsolatban hangsúlyozandó az a rendkívül fontos követelmény, hogy a beavatkozás során a nyaki gerinc lordosisa helyreálljon, ugyanis ezzel nagymértékben csökkenthetô a fixalt gerincszakasz feletti mozgásszegmentumban a mûtét után szinte törvényszerûen jelentkezô késôi instabilítas mértéke.

Vertebrobasialris syndroma kezelése

  • Egyoldali a.vertebralis szûkületkor, ha a másik ér kalibere normális a beteg konzervativan kezelendô:
    • a nyaki gerinc immobilizálása galérral
    • fájdalomcsillapítás, izomlazítás
    • a haemorheologiai vizsgálat eredményétôl függôen micro-circulatiot javitó gyógyszerek alkalmazása, mint Trental, Sp54, Mevacor (Lovastatin - koleszterin szintézis gátló).
  • Mûtét jöhet szóba a konzervativ kezelés eredménytelensége után ha mindkét a. vertebralison szükület van, ill. egyoldali szûkület mellet a másik ér hiányzik (nem fejlôdött ki), vagy hypoplasias. Mûtét során ventrolateralis feltárásból a szûkület szintjében a csigolya proc. transversusának mellsô felszínét és a környezô hegszövetet eltávolítjuk, az eret decomprimáljuk.

XIV.B. Háti porckorongsérv

A háti porckorongsérv meglehetôsen ritka, az összes sérveknek kevesebb mint 2 %-a. Ezt az magyarázhatja hogy a háti gerincszakasz a mellkas miatt viszonylag rögzített és a porckorongok kicsik. Sérvesedésleggyakrabban a Th.XI.-XII. és Th.XII.-L.I. csigolyák közötti korongokon alakul ki a már viszonylag mobilis thoraco-lumbalis átmenetben (14.16. ábra). A háti gerincvelôi szelvények gyökei kilépésükig csak rövid utat tesznek meg distalis irányban a gerinccsatornában, ezért a porckorongsérvek rendszerint a nekik megfelelô számú gyököt nyomják.

Számozás: a Th.I.-II. csigolya között (Th.I. porckorong) lép ki a Th.1. gyök, a Th.XII.-L.I. között (Th.XII. porckorong) pedig a Th.12. gyök.

A sérvek többsége medialis elhelyezkedésû (14.17. ábra) ezért inkább a gerincvelô károsodás tünetei állnak elôtérben: háti, vagy kétoldali övszerû fájdalom mellett spasticus paraparesis, fokozott alsó végtagi mélyreflexek, pyramisjelek, vegetatív zavarok.

Az inkább gyöki érintettséget okozó lateralis sérvek féloldali, övszerû kisugárzó fájdalmakat okozhatnak, melyek utánozhatják hasi vagy mellkasi szervek organicus fájdalmait. Természetesen gyöki és gerincvelôi tünetek együttesen is fenállhatnak.

A betegség progrediálhat lassan fokozatosan, amikor spinalis tumor, vagy SM gyanuját kelti. Ugyanakkor rossz mozdulat, vagy kisebb traumához kapcsolódóan, a sérv kiszakadása miatt órákon, vagy napokon belül a teljes harántlézió klinikai képe is kialakulhat. Utóbbi igen rossz prognosisú, mert a tünetekért nemcsak a direkt mechanikus irritáció, hanem (és ugy tûnik ez a döntô faktor) a gerincvelô felszinén futó erek kompresszioja miatti hypoxia-anoxia is felelôssé tehetô, melynek következményei általában irreverzibilisek.

A fô diagnosztikus eljárás az MR, ennek hiányában myelographia végzendô.

Mûtét. Háti porckorongsérv eltávolítása hátsó feltárásból (laminektomia) nem ajánlatos, mert a gerincvelô elkerülhetetlen eltartása tüneteket okozhat, vagy a meglévôket súlyosbíthatja. Kevésbé traumatikusak a posterolateralis feltárások, mint a transpedicularis-costotransversektomias, ill. transthoracalis transpleuralis megközelítések. A mûtéti eredmények, tekintettel a gyakori gerincvelôi érintettségre kevésbé jók, mint pl. lumbalis porckorong sérvek esetén.

XIV.C. Degeneratív ágyéki gerincbetegségek

Az ágyéki porckorongsérvvel viszonylag részletesebben foglalkozunk, gyakori elôfordulása miatt. Nincs gyakorló orvos, aki ne találkozna derékpanaszokkal, ha máséval nem, sajátjával. Életünk folyamán 80% eséllyel szenvedünk, legalább egy alkalommal, komolyabb d

Menüdoboz
Menüdoboz
Naptár
Szöveges mező